טופס 5א – כתב ויתור על סודיות הוא מסמך רשמי שבו אדם מוותר על זכותו לסודיות בנוגע למידע אישי שלו, ומסכים שגוף מסוים (כגון מוסד רפואי, מוסד חינוכי, או רשות ממשלתית) ימסור מידע זה לגורם שלישי. הטופס מעוגן בחוק הגנת הפרטיות, התשמ"א-1981, ובהוראות החוקים הספציפיים בתחומים השונים, כגון חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, בתחום הרפואי.
זכות הפרטיות היא זכות יסוד בישראל, וכוללת את הזכות לשמירה על סודיות המידע האישי. עם זאת, אדם רשאי לוותר על זכות זו בהסכמה מדעת, ולאפשר העברת מידע אישי שלו לגורמים אחרים. כתב ויתור על סודיות הוא הכלי המשפטי שבאמצעותו אדם מביע הסכמה זו.
כתב ויתור על סודיות משמש במגוון הקשרים, כגון:
- סודיות רפואית – ויתור על סודיות רפואית לצורך העברת מידע רפואי לגורם שלישי (למשל, חברת ביטוח, מעסיק, או עורך דין).
- סודיות בנקאית – ויתור על סודיות בנקאית לצורך העברת מידע פיננסי לגורם שלישי (למשל, רשות המסים, מוסד פיננסי אחר, או עורך דין).
- סודיות חינוכית – ויתור על סודיות חינוכית לצורך העברת מידע ממוסד חינוכי לגורם שלישי (למשל, מעסיק, מוסד חינוכי אחר, או עורך דין).
- סודיות בתחום הרווחה – ויתור על סודיות בתחום הרווחה לצורך העברת מידע משירותי הרווחה לגורם שלישי (למשל, מוסד חינוכי, מוסד רפואי, או עורך דין).
תוכן טופס 5א – כתב ויתור על סודיות כולל:
- פרטי הגורם המוותר על הסודיות: א. שם מלא, מספר זהות, כתובת, טלפון. ב. תאריך לידה, מגדר. ג. פרטים נוספים הרלוונטיים לתחום הספציפי (למשל, מספר תיק רפואי, מספר חשבון בנק).
- פרטי הגורם שמחזיק במידע: א. שם הגורם (בית חולים, קופת חולים, בנק, מוסד חינוכי, לשכת רווחה, וכדומה). ב. כתובת, טלפון, פקס. ג. שם האדם או המחלקה שאליהם מופנה כתב הוויתור.
- פרטי הגורם שאליו יימסר המידע: א. שם הגורם (חברת ביטוח, מעסיק, עורך דין, רשות ממשלתית, וכדומה). ב. כתובת, טלפון, פקס. ג. שם האדם או המחלקה שאליהם יימסר המידע.
- פירוט המידע שיימסר: א. סוג המידע (מידע רפואי, מידע פיננסי, מידע חינוכי, מידע סוציאלי, וכדומה). ב. היקף המידע (כל המידע, מידע מתקופה מסוימת, מידע בנושא מסוים). ג. מטרת מסירת המידע.
- הצהרות וחתימות: א. הצהרה שהוויתור על הסודיות ניתן מרצון חופשי ובהסכמה מדעת. ב. הצהרה שהמוותר מבין את משמעות הוויתור ואת השלכותיו. ג. הצהרה שהמוותר פוטר את הגורם שמחזיק במידע מאחריות למסירת המידע. ד. תקופת תוקף הוויתור. ה. חתימת המוותר. ו. חתימת עד לחתימה. ז. תאריך החתימה.
כדי שכתב ויתור על סודיות יהיה תקף, הוא צריך לעמוד במספר תנאים:
- הוויתור צריך להיות ספציפי ומפורט – יש לציין במדויק איזה מידע יימסר, למי, ולאיזו מטרה.
- הוויתור צריך להיות מרצון חופשי – אסור שהוויתור יינתן בכפייה או תחת לחץ.
- הוויתור צריך להיות בהסכמה מדעת – המוותר צריך להבין את משמעות הוויתור ואת השלכותיו.
- הוויתור צריך להיות מתועד כראוי – יש לתעד את הוויתור בכתב, ולהחתים את המוותר ואת העד לחתימה.
חשוב לציין שכתב ויתור על סודיות הוא מסמך רגיש, שיש להתייחס אליו בזהירות. המוותר רשאי לבטל את הוויתור בכל עת, אלא אם הוויתור ניתן במסגרת הסכם משפטי שמגביל את האפשרות לביטול. כמו כן, יש להקפיד על שמירת המידע שנמסר בהתאם לוויתור, ועל שימוש בו רק למטרה שלשמה נמסר.
